Stenoza esofagiana – denumita si strictura esofagiana – reprezinta o leziune anatomica ce consta in ingustarea patologica a lumenului esofagian. Diagnosticul este stabilit prin intermediul radiografiei cu bariu a tractului digestiv superior sau cel mai adesea, in timpul endoscopiei digestive superioare.
Manifestarile clinice ale stenozelor esofagiene
Simptomul dominant este reprezentat de disfagie ( dificultate la inghitire ) in mod obisnuit pentru alimente solide . Alte simptome, ce pot aparea sunt :
-
Odinofagie ( durere la inghitire)
-
Durere retrosternala pe traiectul conductului esofagian
-
Hipersalivatie
-
Impactarea alimentelor la nivelul stenozei
-
Varsaturi alimentare
-
Deficite nutritionale si scadere ponderala ( in afectarile severe)
In functie de tipul stenozelor, acestea pot fi cauzate fie de afectarea propriu-zisa a esofagului, fie de compresia structurilor din jur (cum ar fi adenopatii mediastinale, tumori din vecinatate) sau de afectarea peristaltismului esofagian, intalnita in achalazie.
In functie de etiologie, stenozele esofagiene pot fi impartite in 2 mari grupe : benigne sau maligne.
Stenozele esofagiene benigne pot avea cauze variate, precum :
-
boala de reflux esofagian (stenoza peptica)
-
inelul Schatzki (membrana circulara de tesut ce se formeaza in esofagul inferior, asociat cu hernia hiatala )
-
esofagita eozinofilica
-
ingestia de substante caustice
-
iradierea
-
bolile autoimmune ( sclerodermie, lupus eritematos sistemic , etc )
-
cauze iatrogene ( stenoza de anastomoza chirurgicala )
-
cauze congenitale
Stricturile esofagiene benigne pot fi la randul lor simple sau complexe.
Stricturile simple se intind de regula pe o lungime redusa (mai putin de 2 cm ) si permit trecerea endoscopului in timpul endoscopiei digestive superioare, avand un diametru de peste 12 mm (stenozele peptice sau inelul Schatzki)
In contrast, stricturile complexe sunt dificil de manageriat, fiind neregulate, sinuoase, cu un diametru mult redus si avand tipic o lungime de peste 2 cm.
Managmentul endoscopic al stenozelor esofagiene benigne
Dilatarea endoscopica a stenozei esofagiene benigne este primul pas de urmat in tratamentul simptomatologiei. Dilatarea se poate efectua prin 2 metode :
-
dilatarea cu bujii Savary-Gilliard
-
dilatarea endoscopica cu balon
Dilatatia endoscopica cu bujii consta in pasajul unui dilatator rigid cu un diametru specific prin lumenul esofagian stenozat, medicul avand date anterioare despre lungimea stenozei si diametrul lumenului. Cu ajutorului endoscopului, un fir ghid este inserat, apoi cu endoscopul retras, sub ghidaj radiologic, este introdus dilatatorul. Acesta exercita presiune atat longitudinal cat si radial, conducand astfel la dilatarea stenozei. Dimensiunea dilatatorului este fixa, astfel dilatarea cu bujii avre avantajul unei bune estimari a diametrului stenozei, odata ce procedura este incheiata. Dilatatoarele sunt disponibile in marimi variate. De regula, nu mai mult de 3 dilatatoare de dimensiuni crescatoare sunt utilizate intr-o singura procedura. Complicatiile post-procedurale desi rare, sunt reprezentate de hemoragie, predominant locala a mucoasei si perforatia esofagului.
Dilatarea endoscopica cu balon presupune patrunderea endoscopului in lumenul esofagian, apoi introducerea unui balon si destinderea acestuia in zona ingustata. Vizualizarea stricturii si alegerea unui endoscop de calibru potrivit este necesara pentru un bun rezultat. Se va utiliza un balon cu 1-2 mm mai mare decat diametrul stenozei, urmand a se efectua pana la 3 insuflatii successive, cu inspectia endoscopica a mucoasei intre insuflatii.
Avantajul procedurii este vizualizarea directa a zonei afectate ce ofera posibilitatea de a controla forta radiala aplicata in timpul dilatarii si de a evita astfel o posibila perforatie esofagiana .
Pana la 80-90 % din stenozele esofagiene benigne vor raspunde favorabil la mai putin de 5 sedinte consecutive de dilatare endoscopica cu balon.
Majoritatea pacientilor tolereaza o dieta alimentara normala, cand lumenul esofagian are un diametru cuprins intre 13-15 mm.
Procedurile de dilatare au eficienta similiara in ameliorarea simptomatologiei si obtinerea unei dilatari adecvate.
Stenozele esofagiene maligne sunt cauzate de cancerul esofagian si sunt de regula depistate in stadiile avansate ale boli, atunci cand apare disfagia. Datorita cresterii continue tumorale, dilatarile esofagiene contribuie putin sau chiar deloc la ameliorarea disfagiei, asadar, stenozele maligne sunt de regula tratate paleativ prin plasarea de stenturi esofagiene. Scopul procedurii este ameliorarea disfagiei si mentinerea alimentatiei orale, cu cresterea implicita a supravietuirii.
Managmentul endoscopic al stenozelor esofagiene maligne
Stenturile metalice auto-expandabile sunt considerate astazi standardul de aur in tratamentul paleativ al stenozelor esofagiene maligne. Materialul din care sunt acestea confecționate, un aliaj de nichel și titan numit nitinol, le confera flexibilitate, posibilitate de angulare, cât și expandare graduală. Acestea pot fi de 3 tipuri :neacoperite, partial acoperite sau total acoperite. Utilizarea stenturilor metalice neacoperite este asociata cu o rata mare de crestere a tesutului tumoral in interiorul retelei stentului, ceea ce duce la blocarea stentului in mucoasa esofagiana si reocluzarea esofagiana cu reaparitia simptomatologiei. Sunt preferate asadar stenturile metalice acoperite, care, desi prezinta risc de migrare, mentin o recurenta scazuta a disfagiei secundar cresterii tumorale.
Post procedural, dupa plasarea stentului pot aparea durerea toracica sau senzatia de corp strain , insa acestea dispar dupa primele ore sau sunt controlate cu medicatie antialgica obsnuita.
Cea mai frecventa complicatie tardiva este reaparitia disfagiei, fie prin crestere tumorala, fie prin migrarea stentului sau blocarea lui cu un bol alimentar solid. In aceste situatii, se poate efectua endoscopic decolmatarea stentului, repozitionarea lui sau montarea altei proteze folosind tehnica “stent in stent”.
Un repaus alimentar si hidric va fi necesar anterior procedurilor mai sus enumerate. Intr o discutie amanuntita intre medic si pacient se vor lua in vedere istoricul medical, medicatia adminstrata, fiind posibile recomandari de intrerupere a medicatiei personale sau modificarea dozelor obisnuite. In timpul procedurii, pacientul este sedat superficial intravenos. Majoritatea pacienților vor relua alimentația a doua zi , conform recomandărilor medicului curant.