Ce reprezinta ESD ?
Disectia submucoasa endoscopica sau ESD ( Endoscopic submucosal dissection) reprezinta o procedura minim invaziva ce permite rezectia “in bloc” a leziunilor superficiale precanceroase extinse sau canceroase ( aflate in stadiu incipient ) de la nivelul tractului digestiv.
Cand se indica ESD ?
Similara la origine cu tehnica EMR, disectia submucoasa endoscopica se adreseaza leziunilor ce depasesc mucoasa digestiva, cu invazie superficiala in stratul submucos, precum si leziunilor de dimensiuni crescute, complexe, dificil de tratat prin EMR.
Comparativ cu tehnica EMR, ESD ofera avantajul rezectiei leziunii intr un singur fragment ( rezectie “in bloc”), astfel anatomopatologul avand posibilitatea de a confirma completitudinea rezectiei, evaluand marginile de rezectie , atat in lateral cat si in profunzime. Asadar, avantajul fundamental al ESD efectuata cu margini de rezectie negative ( fara tesut tumoral ) este reprezentat de o rata “zero” de recidiva tumorala.
Cand se contraindica ESD ?
Contraindicatiile absolute includ prezenta unei suspiciuni inalte de invazie limfoganglionara sau de metastaze la distanta.
Prezenta unei coagulopatii reprezinta o contraindicatie relativa, avand in considerare riscul aferent de sangerare la manevrele endoscopice.
Cum se realizeaza ESD ?
In functie de localizarea leziunii pe traiectul tubului digestiv, ESD este utilizata in timpul unei endoscopii digestive superioare sau inferioare ( colonoscopie ). In cazul endoscopiei digestive superioare, pot fi examinate esofagul, stomacul sau prima parte a intestinului subtire, pe cand in cazul endoscopiei digestive inferioare este examinat colonul.
Un tub flexibil, subtire, echipat cu o sursa de lumina si o camera video -numit endoscop – este avansat pana la nivelul segmentului de examinat , in proximitatea leziunii.
Tehnica ESD poate fi divizata in urmatorii 4 pasi :
• Caracterizarea leziunilor
• Marcajul zonei de incizie
• Injectia in submucoasa
• Incizia circumferentiala
• Disectia submucoasa
1. Caracterizarea leziunilor
Invazia tumorala in profunzimea straturilor tubului digestiv este asociata cu un risc crescut de metastazare, asadar este deosebit de importanta aprecierea gradului de penetranta tumorala inainte de rezectia endoscopica submucoasa. Aprecierea va fi efectuata de medic pe baza caracteristicilor macroscopice ale leziunii, utilizand clasificarea endoscopica Paris alaturi de o tehnica numita cromoendoscopie – tehnica imagistica cu rezolutie inalta ce creste acuratetea examinarii prin modificarea culorii structurilor si accentuarea leziunilor, structurilor vasculare sau glandulare.
2. Marcajul zonei de incizie
Cu ajutorul unui instrument special , se va efectua un marcaj al mucoasei in jurul leziunii precanceroase/ canceroase.
3. Injectia in submucoasa
Ulterior, utilizand un ac subtire trecut prin canalul de lucru al endocopului, un fluid va fi injectat la baza leziunii, pentru a eleva mucoasa si a o separa de stratul muscular, facilitand rezectia.
4. Incizia circumferentiala a mucoasei
Odata ce leziunea este separata de stratul muscular, cu ajutorul unui cutit electrochirurgical se practica taierea circumferentiala a mucoasei ce inconjoara leziunea.
5. Disectia submucoasei
Endoscopul este avansat in spatial submucos, apoi paralel cu stratul muscular se realizeaza gradual disectia tesutului conjunctiv, pana cand intreaga leziune este indepartata in siguranta.
Pre procedural
In cazul in care se va practica ESD in timpul unei endoscopii digestive superioare, anterior procedurii cu aproximativ 8 ore, pacientul va fi rugat sa nu manance sau sa bea, pentru a permite o buna vizualizare a tractului digestiv.
In cazul efectuarii ESD in timpul unei colonoscopii, un regim hidric si o pregatire efectuata cu un laxativ vor fi necesare cu o zi anterior.
O anamneza detaliata va fi efectuata de medicul specialist, pentru a afla istoricul medical al pacientului , implicit patologiile de fond asociate, eventuale reactii alergice la medicamente, tratamente urmate. In mod particular, medicul poate indica oprirea tratamentului anticoagulant inainte de interventie, datorita riscului de sangerare asociat.
Procedura are o durata de aproximativ 120 de minute si si se realizeaza sub sedare profunda administrata intravenos.
Post procedural
Dupa efectuarea procedurii, pacientul este tinut in continuare sub monitorizare timp de cateva ore. Un regim hidric va fi necesar in primele ore post-procedural, urmand ca alimentatia si activitatea obisnuita sa fie reluate gradual, la indicatia medicului.
Desi in general ESD este o tehnica sigura, unele complicatii au fost descrise. Cea mai comuna complicatie este reprezentata de sangerarea intraprocedurala, fiind manegeriata cu succes prin tehnici de hemostaza endoscopica. ESD asociaza un risc de 3% de perforatie a peretelui digestiv, perforatiile minore fiind rezolvate prin montare endoscopica de clipuri , pe cand in cazurile severe, tratamentul antibiotic cu spectru larg si consultul chirurgical fiind necesare. Formarea de stricturi este o complicatie tardiva ce poate urma dupa rezectia endoscopica a leziunilor esofagiene. Stricturile esofagiene sunt mai des intalnite dupa rezectia a multiple leziuni sau rezectia unei leziuni ce ocupa peste ¾ din lumen. Dilatarile seriate endoscopice ofera rezultate satisfacatoare in cazul stricturilor esofagiene.
In concluzie, deşi reprezintă o procedură complexă şi provocatoare, ESD redefineşte completamente conceptul fundamental al mucozectomiei. In multe cazuri, ESD inlocuieste cu succes chirurgia deschisa, pastrand asadar functia organului afectat si asigurand pacientului un standard inalt al calitatii vietii.