Hepatitele virale sunt infectii acute sau cronice produse de virusuri cu tropism hepatic. Dintre acestea cele mai importante sunt virusurile hepatice A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) şi E (VHE).
Toate virusurile hepatice pot produce hepatite acute, care dureaza maxim sase luni, in timp ce hepatitele care dureaza mai mult de atat sunt considerate hepatite cronice.
VHB, VHC şi VHD sunt asociate cu hepatitele cronice, ale caror evolutii pot duce catre ciroza, insuficienta hepatica cronica si carcinom hepatocelular.
Acestea la randul lor pot conduce la alte complicatii. De exemplu insuficienta hepatica cronica poate da complicatii precum: ascita, edemele, encefalopatia hepatica, suprainfectiile, sindromul hepatorenal si varicele esofagiene.
Tocmai de aceea prevenirea si tratarea hepatitelor virale in faze cat mai precoce de la diagnosticarea lor sunt actiuni foarte importante pentru stabilizarea starii de sanatate a pacientilor hepatici si pentru vindecare.Astfel:
• se poate controla evolutia bolii in proportie de pana la 90%
• se pot impiedica aparitiile cazurilor cu complicatiile enuntate mai sus.
In prezent pentru prevenirea si tratarea hepatitelor virale sunt disponibile:
• Vaccinuri impotriva Hepatitei A si a Hepatitei B
• Tratament standardizat,aplicat atat in Romania cat si in alte tari, pentru Hepatita cronica B, cu interferon sau cu analogi nucleozidici /nucleotidici
• Medicamente antivirale moderne ce pot vindeca Hepatita cronica C
Dintre strategiile inovatoare, cele mai eficiente sunt medicamentele antivirale cu actiune direct – AAD – care blocheaza replicarea virala si induc apoptoza celulelor hepatice infectate (moartea celulara fiziologica) si agenți cu acțiune de stimulare a sistemului imunitar al persoanei infectate.
Hepatita B (VHB)
VHB uman este un virus ADN mic, anvelopat, din familia Hepadnaviridae.
◦ Nivelul de ADN viral este o măsura a infectivitatii si a replicarii virale.
Principalele cai de transmitere a VHB sunt contactul cu sange sau fluide biologice infectate, la nastere, in timpul diverselor acte chirurgicale, in timpul diverselor proceduri cosmetice sau in timpul actului sexual neprotejat.
In acest moment nu este disponibil vreun tratament specific pentru Hepatita B acuta, aceasta poate remite spontan sau antigenul HBs (Ag HBS) ramane latent (la asa zisii pacienti purtatori sanatosi de Ag Hbs)
Vindecarea dupa Hepatita B acuta se produce cu dezvoltarea anticorpilor anti-HBe si anti-HBs, care confera imunitate pe viaţa, iar ADN-ul VHB devine nedetectabil.
Daca insa sistemul imunitar al gazdei nu dezvolta anticorpii anti HBs, asa cum se intampla la imunocompromisi de exemplu, se instalează Hepatita B cronică, cu inflamatie persistenta si fibroza hepatica progresiva.
Infectia cu VHB reflecta dinamic interactiunea dintre replicarea VHB şi raspunsul imun al gazdei, cu precizarea ca nu toti pacientii cu infectie acuta fac Hepatita B cronica.
Astfel, sunt descrise cinci faze ale infecţiei cu VHB, care nu se succed obligatoriu una alteia:
Faza 1: Infectia cronica B cu HBeAg (+) si Ac HBe(-) (faza tolerantei imune)
Faza 2: Hepatita cronica B cu HBeAg (+) si Ac HBe(-)
Faza 3: Infectia cronica HBeAg (-)si Ac HBe(+) (faza de purtator inactiv)
Faza 4: Hepatita cronica B HBeAg (-) si Ac HBe(+)
Faza 5: Infectia oculta cu HBsAg (-); sau infectia oculta cu VHB
Managementul Hepatitei cronice B
Scopul principal al tratamentului Hepatitei B cronice este disparitia viremiei, îmbunatatirea calitatii vietii, prin împiedicarea progresiei bolii si a dezvoltarii carcinomului hepatocelular.
Alte scopuri ale farmacoterapiei în Hepatita cronica B sunt:
– prevenirea transmiterii de la mama la fat,
– împiedicarea reactivarii hepatitei B prin seroreversie
– prevenirea si tratamentul manifestarilor extrahepatice produse de VHB
Administrarea medicamentelor anti-VHB are ca scop suprimarea pe termen lung a ADN‑ului viral si disparitia virusului cu seroconversie in sistemul S si aparitie Ac HBs protectivi.
Cine trebuie sa fie tratat?
• toti pacientii cu Hepatita cronica B HBeAg (+) sau (-), definiti prin: ADN VHB > 2 000 UI/ml, ALT > valorile-limita normale si cel putin inflamatie necrotica sau ciroza a ficatului;
• pacientii cu ciroza compensata sau decompensata, indiferent de nivelurile de ADN VHB şi ALT;
• pacientii cu ADN VHB > 20 000 UI/ml si ALT > dublul valorilor-limita normale, indiferent de gradul de fibroza.
Tratamentul actual pentru persoane infectate cu virusul hepatitei B
Tratamentul pentru Hepatita cronica B include mai multe abordari.
Monitorizare fara tratament
Hepatita acuta B nu necesita intotdeauna tratamente antivirale, deoarece corpul poate lupta singur împotriva infectiei. In cele mai multe cazuri, medicul va recomanda monitorizarea simptomelor si efectuarea unor teste de sange regulate pentru a determina daca virusul este inca in corp.
Medicamente antivirale
Hepatita B cronica nu se vindeca, dar se trateaza cu interferoni sau cu analogi nucleozidici/nucleotidici cunoscuti ca medicamente antivirale precum Entecavir, Tenofovir, Lamivudina, Adefovir și Telbivudina.
Acestea contribuie la combaterea virusului si pot incetini capacitatea acestuia de a deteriora ficatul. Administrarea antiviralelor se face uneori pe perioade lungi, deoarece virusul hepatitei B nu poate fi eradicat cu mijloacele terapeutice actuale. In schimb progresele terapeutice recente permit un Raspuns Virologic Sustinut (RVS) la procente de peste 90% si seroconversia persistenta si protectiva.
Pacientii care primesc medicatie pentru Hepatita cronica B trebuie monitorizati privind aparitia acidozei lactice si a hepatomegaliei severe, pentru ca exista riscuri majore.
In plus, testele functiei hepatice trebuie monitorizate atent fiindca tratamentul trebuie intrerupt daca sunt raportate exacerbari acute severe ale hepatitei.
Entecavirul este un analog nucleozidic care inhiba competitiv functiile ADN polimerazei virale si astfel scade viremia.
In general, este bine tolerat; reactiile adverse comune sunt cefaleea, oboseala, ameteala, greata si durerea abdominala superioara, insa acestea nu sunt frecvente.
In dinamica terapiei poate aparea rezistenta virala.
Tenofovir – se gaseste in mai multe forme de compusi – precursori ai tenofovirului, si sunt analogi nucleotidici
Tenofovirul are o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei in hepatitele cronice B si este activ si asupra VHB care a devenit rezistent la Entecavir.
Dezvolta raspuns virologic mai bun decat celelalte antivirale folosite in hepatita cronica B si determina imbunatatiri histologice la nivelul ficatului.
Reactiile adverse comune ale tenofovirului sunt greaţa, dureri abdominale, diaree, ameţeli şi oboseala si afectare renala.
Hepatita C (VHC)
Virusul Hepatitei cronice C, identificat in 1989, este un virus ARN monocatenar, aparţinand familiei Flaviviridae din genul Hepacivirus.
Virusul are sapte genotipuri clasificate in mai multe zeci de subtipuri, cu specificitate geografica, desi nivelul ridicat al migratiei modifica in prezent aceasta specificitate. Genotipurile nu sunt corelate cu severitatea hepatitei, dar determina durata terapiei si pot fi mai sensibile la unele dintre antivirale, desi aparitia antiviralelor pangenotipice a dus la depasirea acestei limitari terapeutice
Persoanele cu risc crescut de infectare cu VHC sunt consumatorii de droguri injectabile (se estimeaza ca 70‑90% dintre acestia au Hepatita cronica C), furnizorii de servicii de sanatate care intra in contact cu ace infectate, pacientii hemodializati, persoanele care apeleaza la diverse proceduri cosmetice cand sterilizarea este insuficienta sau incorecta, persoanele cu parteneri sexuali multipli, pacientii infectati cu HIV.
Transmiterea perinatala este de aproximativ 5%.
Tatuajele realizate fara sterilizarea corespunzatoare a ustensilelor pot duce la infectare cu VHC.
In prezent, transfuziile sangvine poarta un risc foarte scazut de transmitere a VHC, datorita măsurilor sporite de securitate (0,001% pe unitate de sange transfuzat), dar in trecut transfuziile cu sange contaminat au fost responsabile de multe infectari.
Managementul Hepatitei cronice C
Scopurile principale ale terapiei Hepatitei cronice C sunt:
• eradicarea VHC
• prevenirea transmiterii infectiei cu virus C
• prevenirea cirozei hepatice sau a decompensarii acesteia
• prevenirea carcinomului hepatocelular
• în ultima instanta prevenirea decesului
Eradicarea VHC scade rata de decompensare a cirozei si reduce aparitia cancerului hepatic la pacientii cu fibroza avansata sau cu ciroza.
Tratamentul îsi atinge scopul cand, după finalizarea lui, ARN viral este nedetectabil sau antigenul central al VHC este nedetectabil (daca nu se poate doza ARN‑ul viral).
RVS este definit ca ARN‑ul VHC nedetectabil la cel putin 12 saptamani dupa sfarsitul terapiei si reprezinta vindecarea virologica.
Contrar practicii mai vechi, in prezent se recomanda ca pacientii cu Hepatita C acuta sa fie tratati cu antivirale directe, pentru a evita cronicizarea afectiunii, care in lipsa tratamentului apare la 50‑90% dintre pacienti.
Medicamentele recomandate sunt administrate opt /douasprezece saptamani, cu determinarea RVS la 12 şi la 24 de saptamani dupa terminarea tratamentului.
Progresele in tratamentul Hepatitei cronice C sunt printre cele mai spectaculoase din istoria medicinei.
Din 2013 au fost introduse pe piaţa antiviralele cu actiune direct (AAD), medicamente care vizeaza in mod direct diferite etape in ciclul de viaţa al VHC si care au surclasat spectaculos interferonii singuri sau in combinaţie cu ribavirina, in privinta eficacitatii.
De-a lungul mai multor ani, Hepatita cronica C a fost tratata prin administrare indelungata de interferon subcutanat, asociat sau nu cu ribavirina, un analog nucleozidic. Ratele RVS erau scazute, circa 40 – 50%, iar medicamentele erau greu tolerate.
AAD sunt administrate pe cale orala, in una sau doua prize zilnice, sunt bine tolerate, se administreaza pe o perioada finita de 8, 12 sau 24 de saptamani si ating rate de RVS de cel putin 90% la majoritatea populatiilor de pacienti.
Exista in prezent mai multe categorii de AAD; toate inhiba formarea diferitelor proteine structurale vitale pentru replicarea VHC.
Ghidurile actuale de tratament recomanda diferite scheme de tratament.
Alegerea schemei de tratament se face in functie de:
• genotipul viral;
• tipul de pacient: naiv sau experimentat, respectiv daca pacientul nu a mai facut niciun tratament antiviral HCV (pacient naiv) sau a fost deja expus unor tratamente (pacient experimentat); acest lucru este important pentru ca un esec terapeutic anterior poate sa fi condus la instalarea rezistenței la anumite substante.
• daca a mai facut tratament antihepatitic, cu ce medicamente;
• daca pacientul are sau nu ciroza;
• daca ciroza este sau nu compensata;
• daca pacientul este infectat si cu HIV;
• daca pacientul a suferit un transplant hepatic;
• daca pacientul are insuficienta renala.
Tratamentul actual pentru persoane infectate cu virusul hepatitei C
Tratamentul pentru Hepatita cronica C de asemenea include mai multe abordari:
Interferonii: interferonul alfa-2a și peginterferonul alfa-2a. In prezent Interferonii nu mai sunt terapia de prima alegere a Hepatitei C cronice. Ca si actiune, interferonii inhibă replicarea virala in celulele infectate de virus, determina supresia proliferarii celulare si au unele activitati imunomodulatoare.Terapia cu interferoni insa este dificil de suportat deoarece reacțiile adverse pot fi severe.
In cursul administrarii, dar si cateva luni dupa intreruperea tratamentului, interferonii pot produce depresie, ideatie suicidara si tentativa de suicid, comportament agresiv, tulburari bipolare, furie sau stare de confuzie. Administrati la copii, pot produce tulburari de crestere. Frecvent, predispun la infectii virale, bacteriene sau fungice deoarece scad apararea organismului. Produc anemie, neutropenie, leucopenie, trombocitopenie, limfadenopatie. Modifica functia tiroidiana, determina alterari ale ciclului menstrual si disfunctii sexuale si pot produce anorexie. Interferonii se administreaza injectabil, ceea ce este un motiv in plus pentru care sunt greu de folosit.
De subliniat ca interferonii in prezent nu se mai folosesc in tratarea Hepatitei C cronice.
Ribavirina
Ribavirina – Copegus, Moderiba, Rebetol, Ribavirin compr. film./caps. 200 mg, sol. orala 40 mg/ml – este un analog al guanozinei.
Mecanismul ei de actiune în infectia cu HCV nu este exact cunoscut.
Nu este eficienta in monoterapie; ea este folosita asociat interferonilor sau AAD pentru a crește rata RVS.
Reactiile adverse comune ribavirinei sunt rash, oboseala, greata, voma, si mai ales astenie.
Antivirale cu actiune directa: AAD
In prezent, AAD sunt medicamentele de electie folosite in tratamentul Hepatitei cronice C, cu sau fara ribavirina, surclasand interferonii, care au multe reactiii adverse.
AAD sunt medicamente care inhiba specific anumite etape din ciclul de viata al HCV, prin inhibarea anumitor proteine virale. Rezultatul este intreruperea replicarii virale, deci nedetectibilitate virala. Tratamentul nu este necesar pentru toate persoanele care au fost diagnosticate cu Hepatita C, in special pentru cazurile de hepatita acuta.
În orice caz, recomandarile doctorului pot consta în: medicamente, odihna la pat, consum de multe lichide, evitarea alcoolului și o dieta sanatoasa. Este foarte importanta mentinerea unei relatii apropiate cu doctorul pentru ca acesta sa urmareasca starea de sanatate pentru a se asigura ca virusul a fost eliminat din organism HCV -nedetectabil). De mentionat ca anticorpii specifici – Ac HCV – raman prezenti in organism toata viata.
Persoanele care au fost diagnosticate cu Hepatita cronica C cel mai probabil vor primi tratament cu diferite combinatii de medicamente.
Atat tratamentul cat si durata sa vor fi determinate de genotipul virusului.
Cateva medicamente noi au devenit intr-un timp foarte scurt standardul pentru tratarea Hepatitei cronice C, deoarece noile medicamente disponibile au crescut sansele de a combate boala.
Dintre acestea amintim: Harvoni, Viekirax, Olysio, Sovaldi -Epclusa, Maviret.
Vestea buna este ca noile medicamente au efecte secundare mai putine si mai usoare si in plus ele pot distruge virusul Hepatitei C intr-o perioada mult mai scurta de timp.
Dezavantajul AAD este pretul ridicat, dar ratele de RVS sunt mult mai mari comparativ cu variantele anterioare de tratament, aceste medicamente putand duce la eradicarea VHC.
Ministerul Sanatatii a introdus oficial noul protocol terapeutic pentru Hepatita cronică C cu medicamente cu actiune antivirala directa (fara interferon).
Protocolul national include terapii, precum cele:
• Cu Harvoni
• Cu Viekirax
• Cu Maviret
Tratamentul pacientilor adulti este, astfel, gratuit pentru asigurati si este derulat de medici din specialitatea gastroenterologie si boli infectioase, aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari din 16 judete (Arad, Arges, Bacau, Bihor, Brasov, Bucuresști, Cluj, Constanta, Dolj, Galati, Iasi, Sibiu, Suceava, Mures, Timis, Valcea) si CAS AOPSNAJ.
Medicamentele se elibereaza indiferent de casa de asigurari de sanatate in evidenta careia se afla asiguratul, conditia fiind ca furnizorul de medicamente sa fie in contract cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatii contractuale si medicul care a emis prescriptia medicala.
Clinica 360 si de data aceasta este prezenta si implicata activ in desfasurarea schemelor de tratament inovatoare pentru tratarea Hepatitelor virale cronice, de tip B si C si in Constanta, astfel incat pacientii care ajung aici indrumati de medicii lor de familie ,in urma testarii si diagnosticarii cu Hepatica B si /sau C, sa reuseasca sa beneficieze de ele in mod gratuit.
Fiecare pacient este preluat si i se stabileste un tratament adaptat propriilor nevoi, apoi este monitorizat timp de 8 /12 saptamani, in functie de durata programului stabilit, acesta finalizandu-se cu o testare – dupa 12 saptamani – a RSV ( raspuns virologic sustinut) care sa confirme gradul de eficacitate a tratamentului urmat pentru HVC,iar monitorizarea se face cat timp este nevoie (ani) pentru HBV.
Mai multe detalii si informatii legate de schemele de tratament si eficienta lor in cazul pacientilor afectati de virusurile B si /sau C puteti afla direct de la echipa de medici gastroeneterologi si boli infectioase din cadrul clinicii noastre, Clinica 360, echipa din care fac parte si alaturi de care ma implic in continuare in diminuarea si chiar eradicarea hepatitelor virale din tara noastra.
Dr. Eugenia Muja
Medic Primar Boli Infectioase
Clinica 360