Pacientii cu afectiuni tumorale maligne bilio-pancreatice se prezinta adesea cu simptomatologie specifica, secundara invaziei tumorale, precum stenoza cailor biliare sau intarzierea evacuarii gastrice. In ambele tipuri de neoplasme, singura metoda curativa este reprezentata de rezectia chirurgicala a tumorii, insa la momentul diagnosticului, doar 15-20 % din acestea sunt rezecabile chirurgical. In majoritatea cazurilor, este indicat un tratament paleativ, iar endoscopia interventionala joaca un rol important in controlul simptomatologiei la acesti pacienti.
Neoplasmul pancreatic
Prezentarea clinica a pacientilor cu neoplasm pancreatic depinde de localizarea tumorala. In timp ce tumorile aflate in corpul sau coada pancreasului nu cauzeaza simptome specifice si sunt diagnosticate tardiv, neoplasmul de cap de pancreas, prin localizarea sa in proximitatea duodenului si si a cailor biliare pe care le comprima, determina aparitia icterului sclero-tegumentar intr-o faza timpurie a bolii.
Tratarea precoce a icterului obstructiv este necesara la pacientii cu cancer pancreatic, netrata, afectiunea conducand la aparitia pruritului, cresterea riscului de colangita, degradarea functiei hepatice si deces.
Abordarea chirurgicala, desi utilizata adeseori in trecut , prezinta mortalitate si morbiditate crescuta si a fost partial inlocuita astazi de stentarea endoscopica.
Plasarea endoscopica de stenturi, prin intermediul ERCP, desi cu o mortalitate mai scazuta, implica riscul ocluziei sau migrarii acestora. Este importanta asadar confirmarea imagistica a semnelor de obstructie biliara la pacientii cu icter sclero-tegumentar, candidati pentru interventie.
Pot fi utilizate stenturi din plastic (SP) sau stenturi metalice auto-expandabile (SEMS), cu diferente notabile intre cele 2 tipuri.
Stenturile din plastic pot fi obstruate de sludge-ul biliar si necesita inlocuire la fiecare 3 luni, pentru a diminua riscul de colangita ( situatie in care necesita inlocuire imediata).
Stenturile metalice auto-expandabile prezinta un diametru mai mare fata de cele din plastic si in consecinta o durata de utilizare mai crescuta. La randul lor, acestea se impart in stenturi metalice auto-expandabile acoperite, partial acoperite sau neacoperite. Acestea nu necesita schimbare periodica, insa SEMS neacoperite implica riscul ocluziei prin invazie tumorala, indepartarea ulterioara fiind dificila, uneori imposibila. SEMS neacoperite nu prezinta in general riscul de a migra, spre deosebire de stenturile din plastic.
Alegerea corecta a stentului utilizat depinde de o serie de factori , precum localizarea obstructiei, stadiul afectiunii precum si judecata medicala.
In cazurile in care malignitatea nu este dovedita, stenturile din plastic sunt indicate de prima intentie, datorita usurintei de indepartare.
Neoplasmul cailor biliare
Cancerul cailor biliare sau colangiocarcinomul poate aparea oriunde pe traiectul sistemului biliar.
Neoplasmul cailor biliare cuprinde ca si clasificare colangiocarcinomul intrahepatic si extrahepatic, neoplasmul vezicii biliare si neoplasmul ampulei lui Vater. In timp ce colangiocarcinomul intrahepatic cauzeaza rareori icter obstructiv, restul afectiunilor sunt de regula tratate prin plasarea endoscopica de stenturi, prin intermediul ERCP. Aproximativ doua treimi din neoplasmele cailor biliare sunt localizate la nivelul hilului hepatic – asa numitele tumori Klatskin. La momentul diagnosticului, aproximativ 2 treimi din tumori sunt nerezecabile chirurgical.
Stenturile biliare sunt utilizate preoperator sau in scop paleativ. In obstructia distala hilara, stentarea se practica de regula cu stent metallic auto-expandabil acoperit. Plasarea stenturilor in cazul stenozelor distale se efectueaza de regula fara complicatii majore si asigura rapid un drenaj eficient biliar. In cazul obstructiei hilare, stentarea endoscopica este tehnic dificila, stenturile de plastic fiind de preferat stenturilor metalice. De asemenea, in situatiile in care stadializarea tumorala nu este definitivata, stenturile de plastic sunt de regula utilizate.
In concluzie, endoscopia interventionala -prin intermediul plasarii de stenturi biliare- aduce un beneficiu semnificativ in tratamentul paleativ prin controlul simptomelor cauzate de tumorile bilio-pancreatice.